ちょっとお勉強 ACTH療法

「点頭てんかんハンドブック」より抜粋…

<ホルモン療法>
 1956年にベルギーの神経科医ソルレらが初めて報告して以来、ACTHという脳下垂体ホルモン(副腎皮質刺激ホルモン)が点頭てんかん発作を抑制する効果があることが多くの追試によって確認された。その効果は即効性で、投与開始後二週間以内に発作は全く消失するか、もしくは大部分消失するので、今日でもなお世界中の多くの施設で第一選択薬として使われている。
 ホルモン剤には、ACTHの他に、副腎皮質ステロイドホルモン剤(プレドニソロンなど)を使うこともある。副腎皮質ホルモン剤は内服剤で、注射によらない点は有利だが、効果の発現がACTHに比べると遅く、有効率もやや劣る傾向がある。従って、ACTHの方がより好んで使われており、ホルモン療法と言えば、すなわちACTH療法を意味すると言ってよい。アクス療法、アクサー療法などとも呼ぶ。
  
<使用するACTH製剤>
 日本では、作用時間の長い人口合成ACTH製剤であるコートシロンZが専ら使われている。1日1回、0.01〜0.015r /sを筋肉内に注射する。
 
<投与スケジュール>
 標準的な投与スケジュールは1日1回ずつ筋注を、最初の2週間(14日間)毎日行う。有効な場合は、この最初2週間連日の筋注で、発作が消失ないし著減し、明らかな効果が分かるので、3週間目からは筋注を1日おきにし、第5週、第6週は週2回だけに、次いで第7週、第8週は週1回だけに筋注回数を減らし、合計8週間で終了とする。
 筋注を毎日または1日行う期間は、最初の4週間だが、この期間は入院して行うのが原則。筋注回数が週2回以下になれば、通院で行っても差し支えない。
 以上は、基本スケジュールであって、決してこの通りに行わなければならないとキマリではない。1回投与量を下は0.005r /s、上は0.025r /sを限度として、増減させて差し支えない。連日筋注の期間を7〜10日間に短縮したり、3週間に延長したりする。また前記のように8週間かけて漸減中止するのではなく、4〜6週投与したあと、突然中止しても、特に目立った不都合はない。
個々の例で、効率の様子によって、臨機応変に使い分けることが望ましい。

<効果>
 効果は即効性で、多くの場合、治療開始後1〜2週間の間に現れる。約8割の患児で、発作が完全に消失するであろう。臨床発作の消失とほぼ平行して、脳波異常(ヒプスアリスミア)も消失するか、著しい改善が得られる。
 脳波の改善率は、一般に発作改善率より低い傾向がある。つまり、目でみると発作はすっかり消失したように思える例でも、脳波で検査すると、程度はずっと軽度になったとは言え、異常所見が残存している場合が少なくない。

<副作用>
 注射開始後最初に現れるのは不機嫌、異様な興奮、睡眠寸断など、2週目からは、肥満、むくみ、血圧上昇が現れる。もっと長期的には白内障、骨粗しょう症を来すことがある。感染に対する免疫力も低下するので、感染源への接触を極力避けること、すでに感染症にかかっている時は、ACTH療法を中止するなどの配慮が必要。もっとも、前記した0.01〜0.015r /sという1回量は、初期の時代の使用量に比べて半分の極少量なので、最近では副作用の程度も著しく軽くなった。
 
<ACTH療法の問題点>
 <1>副作用
 前記のように投与量を最少必要量に止めることによって、副作用の頻度や程度を明らかに弱くすることに成功している(ちなみに日本で使われるACTHの1回量は、欧米のそれの1/10に当たる)。しかし、それでも精々1〜2ヶ月間しか連用できない。それ以上長期に連用すると、副作用のマイナス面が大きくなって治療効果のプラス面を上回るであろう。つまり、ACTH療法は一発勝負には役立つが、持久戦には向かない。 

 <2>効果が長続きしない
 筋肉内注射で体に入ったACTH-Zは、血液循環に入って全身に分布し、特に副腎皮質に到達したACTHは、同部を刺激して副腎皮質ホルモンを分泌させる。この副腎皮質刺激作用は筋肉注射後4時間でピークに達し、それより時間経過すると、急速に作用は弱まり、またおそらく3日もたつと、ACTHは体内に全く存在しないであろう。
 発作抑制も、ACTHが体内にある濃度以上に存在する間だけ発揮されるだけで、ACTHの作用がなくなったら、病的神経細胞の発作活動が復活してくる。
 このような理屈に基づいて、点頭発作がACTHで完全に抑制された例の3人中2人は、ACTH療法が終わると、早かれ遅かれ、徐々に発作が再発していく。
 この発作再発例にACTHの第2クールを行うと、その2/3の例で発作が止まるが残りの1/3の例に対しては効かないであろう。再々発に対して第3クールを行うこともできるが、ACTHの副作用も加重されるので、次第に実施し難くなってくる。
 ACTHの初期効果は素晴らしいが、その効果を持続させる何か良い方法がないか、が大きな課題である。

 <3>知的発達の長期予後の観点から
 知的発達の長期予後という観点からみると、ACTH療法施行例と、ACTHを使用したことのない例との間で、差がないというデータである。いくつもの研究がそのように結論している。もしそうであれば、ACTH療法を行う意義はあまりないのではないか、という考えの人も段々増えてきた。
 しかし、この反省には限界がある。ACTH療法は知的発達の改善に役立たないとして、ACTH以外の何かが役に立つのか?何か他のよい方法があるか?このように問い続けると、まだ明るい答えは出てこない。他の治療法にしても、ACTH療法と大体同じではないか、つまり長期的知的発達の手段からみて、どの治療法が最良かという質問には、まだ回答がない。